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[]
["2017年“西部大讲堂·历史学论坛”报名登记表 "]
["序号","姓名","性别","年龄","工作单位和地址","高校教师或博士生","专业或研究方向","手机号码","电子邮箱","正式或旁听"]
[1]
[2]
["注：1、请在登记表内注明联系者的姓名、地址、电话和电子邮箱等内容。"]
["           2、因名额有限，各单位只可以推荐1到2名正式学员(全日制高校历史学专业青年教师〔40岁以下〕和博士研究生)。"]
["        3、如因一所学校有多名学员报名，正式学员名额最终由“西部大讲堂·历史学论坛”组委会确认。"]
["        4、请学员报到时，必须携带相关证件（身份证、学生证或工作证）。证件不齐将取消正式学员资格。"]
["        5、“西部大讲堂·历史学论坛”组委会联系方式"]
["    联系人：曹老师              电  话：029—85310123"]
["    传  真：029—85310127      E-mail：caowei@snnu.edu.cn"]
["    地  址：陕西省西安市长安区西长安街620号陕西师范大学历史文化学院"]
["    邮  编：710119"]